MRI Dây Chằng Chéo Trước (ACL)

1. Giải phẫu

•      ACL là một cấu trúc ngoài hoạt dịch trong khớp.

 •      Chiều dài trung bình là 38 mm và rộng 11 mm. Các sợi của nó chạy theo kiểu xoắn ốc trong suốt 

toàn bộ chiều dài.

 •      Thể tích của ACL ở nam lớn hơn ở nữ,  tương ứng với sự khác nhau về chiều cao.

 •      ACL có 2 bó sợi chính: bó trước trong (AMB) và bó sau ngoài (PLB) (Fig. 3.1). Trên MRI, đôi khi 

có thể phân được 2 bó này (Fig. 3.2).

 •      AMB tạo nên bờ trước của ACL, và nó dễ quan sát thấy trên mặt phẳng sagittal và cũng dễ bị tổn

 thương.

 •      ACL chạy chéo từ vùng liên lồi cầu của xương đùi, theo hướng từ sau ngoài đến trước trong.

 •      ACL sẽ chịu áp lực tối đa khi gối duỗi tối đa và gấp 90 độ. Sức căng này chủ yếu hoạt động trên 

AMB. Khi gối gấp 45 độ, ACL được trùng nhẹ.

•      Vị trí bám của ACL tại xương đùi dài khoảng 23 mm, nhỏ hơn vị trí bám tại mâm chày, điều này 

làm cho nó dễ bị tổn thương hơn. Khoảng 80% ACL bị tổn thương xảy ra ở điểm bám ở lồi cầu đùi 

(Fig. 3.3a).

•      ACL bám vào mâm chày bởi các sợi tỏa ra như một cái quạt giữa gai chày và sừng trước sụn chêm trong. Độ rộng tại vị trí bám trung bình khoảng 30 mm (i.e., lớn hơn vị trí bám tại lồi cầu đùi, Fig. 3.4).

Fig. 3.1 Hai bó sợi của ACL. Bó trước trong (AMB) tạo nên phần trước của ACL, trong khi bó sau ngoài (PLB) tạo nên phần sau. Nhìn chung, ACL chịu áp lực tối đa khi gối duỗi tối đa và gối gấp 90 độ và áp lực này tác động chính lên các sợi AMB, do đó tổn thương hay xảy ra ở AMB (Figure modified from Girgis et al. 1975).

Fig. 3.2 hai bó sợi của ACL trên MRI. AMB (mũi tên) và PLB (đầu mũi tên) đôi khi có thể phân biệt được trên MRI. Những bó này trải rộng tại vị trí bám mâm chày, nhưng các sợi lại chạy theo kiểu xoắn ốc và có thể biểu hiện như là một bó tại vị trí bám lồi cầu đùi.

Fig. 3.3 ACL trên khớp gối tử thi. (a) khớp gối duỗi và (b) khớp gối gấp nhẹ. ACL là một dây chằng chạy chéo trong rãnh liên lồi cầu. Tại vị trí bám ở lồi cầu đùi, phần ngoại vi của các bó sợi này bám vào mặt trọng của lồi cầu ngoài, tỏa ra như hình nan quạt (a, mũi tên). Khi gối gấp, ACL trở nên cách xa trần rãnh liên lồi cầu và biểu hiện dày hơn, điều này làm cho chúng ta dễ quan sát hơn trên mặt phẳng sagittal MRI (b)

 

Fig. 3.4 Vị trí bám mâm chày của ACL. (a) khớp gối trên tử thi (b) PDWI. ACL bám vào mâm chày trải rộng như hình nan quạt giữa gai cahfy và sừng trước sụn chêm trong (mũi tên). Kiểu bám này cho phép nó bám chắc vào mâm chày.

2. Cách tạo ra hình ảnh

 •      Hầu hết các hãng cung cấp coil khới gối hình trụ riêng biệt .

 •      Khi tạo ra hình ảnh bằng sử dụng coil khớp gối hình trụ, thì gối được chỉnh ở tư thế duỗi (Fig. 3.5a).

 •      Nếu sagittal images của khớp gối duỗi được đòi hỏi:

 1. Bờ trước của ACL sẽ chạm vào trần rãnh liên lồi cầu, làm cho nó khó tạo ra được hình ảnh tổng thể 

của ACL. Đây là vấn đề quan trọng bởi vì AMB tạo nên phần trước của ACL và dễ bị tổn thương.

2. Quan sát vị trí bám của ACL tại lồi cầu đùi trở nên không rõ ràng do hiệu ứng thể tích riêng phần 

giữa ACL và mặt trong của lồi cầu đùi ngoài.

3.   Tăng tín hiệu thường được sát thấy trong ACL và điều này được cho là do hiệu ứng góc ảo (magic 

angle effect) 

•      Bằng cách sử dụng một miếng đệm hoặc một phương tiện hỗ trợ khác, khớp gối có thể được điều chỉnh ở tư thế gấp tối đa 30° (trung bình 15°) trong khi vẫn sử dụng coil khớp gối bên trong từ trường siêu dẫn (Fig. 3.5b).

 •      Khi khớp gối gấp nhẹ, ACL trở nên tách ra trần rãnh liền lồi cầu, và biểu hiện dày hơn, điều này làm cho chúng ta dễ dàng quan sát nó trên mặt phẳng sagittal MRI. Tư thế gấp cũng cho phép quan sát rõ hơn vị trí bám của ACL vào lồi cầu đùi (Fig. 3.6).

•      Theo cách suy luận vậy, thì ACL trông giống như một dải băng dẹp tại vị trí bám ở lồi cầu đùi, nhưng bởi vì nó tách ra khỏi trần liên lồi cầu, nên nó giống như mộ sợi dây thừng do các sợi xoắn quanh trục dọc. Đây là lý do vì sao quan sát ACL trên mặt phẳng sagittal MRI trở nên dễ dàng hơn khi khớp gối gấp nhẹ.

 •      Gấp nhẹ khớp gối không tạo ra tác động bất lợi đến quan sát PCL và sụn chêm.

Fig. 3.5 (a) Coi khớp gối hình trụ có giá đỡ ở mắt cá. Hầu hết các hãng cung cấp coil khớp gối hình trụ có giá đỡ ở mắt cá. Sử dụng loại này theo hướng dẫn của nhà sản xuất thì khớp gối được điều chỉnh ở tư thế duỗi. (b) Coil khớp gối hình trụ có miếng đệm gối nhỏ. Một miếng đệm nhỏ được đặt ở hõm khoeo (mũi tên), và giá đỡ ở mắt cá được tháo ra. Lúc này khớp gối gấp 15°.

Fig. 3.6 Sự khác biệt trong quan sát ACL khi khớp gối duỗi và gấp tương ứng trên Fig. 3.5. (a) Gối được chỉnh ở tư thế duỗi, tương ứng với hình Fig. 3.5a. (b) Gối được chỉnh ở tư thế gấp, tương ứng với Fig. 3.5b. Khi khớp gối gấp nhẹ, ACL trở nên tách xa khỏi trần rãnh liên lồi cầu, và nó trở nên dày hơn, làm cho chúng ta dễ dàng quan sát nó trên, sagittal MRI. Tư thế gối gấp cũng cho phép quan sát rõ hơn vị trí bám của ACL tại lồi cầu đùi (mũi tên).

3. Các dấu hiệu MRI ACL bình thường

•      ACL chạy trong rãnh liên lồi cầu giữa các vị trí bám tại lồi cầu và mâm chày theo kiểu xoắn.

 •      Trên sagittal images, bờ trước của ACL là nhẵn và giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (Fig. 3.7). Đây chính là các sợi AMB. Phần giữa và phần sau của ACL có thể tăng tín hiệu nhẹ do một số mô mỡ trong các sợi ACL.

 •      ACL thường có xu hướng biểu hiện tăng tín hiệu hơn PCL.

Fig. 3.7  ACL bình thường. PDWI (left, SE 2,000/20) và T2WI (right, SE 2,000/60) khớp gối. Trên sagittal images, bờ trước của ACL nhẵn và giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung. Đây là các sợi AMB. Phần giữa và sau của ACL  tăng tín hiệu nhẹ do một số mỡ  (mũi tên) trong các sợi ACL.

4. Các đặc điểm của rách ACL

 •      Rách ACL là loại rách dây chằng thường gặp.

 •      Điều này là do ACL dễ bị tổn thương hơn PCL vì các bó sợi mỏng và điểm bám nhỏ hơn.

•      Phụ nữ có khả năng chống đỡ rách ACL gấp 4–8 lần so với nam, điều này được cho là liên quan đến hormone tình dục ở nữ.

 •      Trong một ngữ cảnh điển hình, bệnh nhân cảm thấy “pop,” và thấy khối máu tụ lớn nhânh. 60–80% tràn máu khớp gối xảy ra đồng thời với rách ACL. Nếu có gãy xương, thì các hạt mỡ cũng có thể thấy trong máu tụ.

 •      Rách ACL có thể được chẩn đoán lâm sàng trước khi chụp MRI, nhưng các triệu chứng lâm sàng 

liên quan đến rách ACL có thể thay đổi.

a

Các nguyên nhân rách ACL

 Thường xảy ra sau một tai nạn thể thao

    1.   Gối gấp, cẳng chân vẹo và xoay ngoài (ví dụ như tai nạn trượt ván)

2.   Khớp gối duỗi quá mức

3.   Dừng hoặc nhảy trong khi gối bị gấp nhẹ (e.g., chơi bong rổ hoặc bóng chuyền thường gặp hơn ở vận động viên nữ)

5. Rách ACL hoàn toàn

 •      Rách toàn bộ tất cả các sợi của ACL.

 •      Khoảng 70% xảy ra ở phần trung tâm của ACL (Fig. 3.8). Khoảng 20% xảy ra ở vị trí bám vào lồi 

cầu đùi (Fig. 3.9).

 •      Rách hoàn toàn tại vị trí bám ở mâm chày là hiếm gặp.

 Các dấu hiệu trên MRI

 •   Mất liên tục các sợi ACL.

 •    Khá dễ chẩn đoán rách hoàn toàn ACL trên MRI  (độ nhạy >90%).

Fig. 3.8 Rách hoàn toàn ACL ở phần trung tâm. T2*WI của một bệnh nhân trẻ tuổi. Mất liên tục hoàn toàn ACL ở phần giữa (mũi tên)

Fig. 3.9 Rách hoàn toàn ACL tại vị trí bám ở lồi cầu ngoài (a) PDWI và (b) axial FS PDWI  của một bệnh nhân nam 40 tuổi. ACL mất liên tục tại vị trí bám lồi cầu ngoài (mũi tên). Điều quan trọng là cần xác nhận tổn thương này trên cả 3 mặt phẳng (i.e., sagittal, coronal, và axial, đầu mũi tên)

6.  Rách một phần ACL

 •      Rách một phần ACL xảy ra nếu chỉ AMB hoặc PMB, hoặc toàn bộ hoặc một phần, bị rách. Tuy nhiên, thật khó để phân biệt được 2 bó sợi này trên MRI, và trên lâm sàng, tất cả các trường hợp rách không hoàn toàn được xếp vào rách một phần.

 •      Chẩn đoán rách một phần ACL trên MRI được nói là rất khó. 

•      AMB thường bị tác động nhiều hơn PMB.

Các dấu hiệu trên MRI 

•      Các sợi có thể biểu hiện liên tục. 

•      Tăng nhẹ tín hiệu trong ACL hoặc gập góc dây chằng có thể thấy. 

•      Ngay sau khi chấn thương cấp tính, thì phù nề, xuất huyết, dày màng hoạt dịch có thể làm che lấp đi hình ảnh chẩn đoán, làm cho việc phân biệt rách một phần và hoàn toàn rất khó.

 Các điểm quan trọng 

•      Điều chỉnh gối ở tư thế gấp nhẹ, như mô tả ở trên, để quan sát tốt hơn bờ trước của ACL (Fig. 3.10) 

•      Thu  được hình ảnh với lát cắt mỏng nhất có thể và với độ phân giải cao nhất có thể

Fig. 3.10 Rách một phần ACL. (a) PDWI, (b) coronal T2*WI, và (c) axial T2WI khớp gối của bệnh nhân nam 50 tuổi. Trên sagittal image thì ACL tại vị trí bám vào lồi cầu đùi không thấy rõ (mũi tên), điều này nghi ngờ đến rách ACL, nhưng khó xác định được chẩn đoán này nếu chỉ với một mặt phẳng đơn thuần. Quan sát ACL trên cả coronal và axial images thấy tăng tín hiệu khu trú trong ACL tại vị trí bám vào lồi cầu đùi (đầu mũi tên, b and c), xác nhận chẩn đoán rách một phần.

7.  Rách ACL cấp tính 

Định nghĩa: rách “cấp” nghĩa là dưới 2 tuần kể từ thời điểm chấn thương.

 Các dấu hiệu trên MRI 

•      ACL biểu hiện phù nề và mất liên tục (Fig. 3.11). 

•      Tăng tín hiệu dạng đường trong dây chằng được nói là biểu hiện của rách mô kẽ. 

•      Rách tại vị trí bám lồi cầu đùi có thể biểu hiện như là một khối do xuất hiện khối máu tụ hoặc mô hoạt dịch. Ngoài ra, hiệu ứng thể tích riêng phần do đầu gần của ACL và lồi cầu đùi ngoài làm cho việc quan sát ACL không rõ ràng. Tuy nhiên, hiệu ứng này có thể ngăn chặn được bằng cách chỉnh tư thế gối gấp nhẹ khi chụp MRI.

 •      Hiếm khi bỏ qua một tổn thương ACL, nhưng phân biệt giữa rách cấp tính  hoàn toàn và một phần 

có thể khó.

 Fig. 3.11 Rách ACL cấp tính. T2*WI của bệnh nhân nam trẻ. ACL biểu hiện mất liên tục và phù nề ở toàn bộ chiều dài (mũi tên)

8. Rách ACL mạn tính

Định nghĩa: rách “mạn” nghĩa là trên 8 tuần kể từ thời điểm chấn thương.  Trong giai đoạn này, hình ảnh biểu hiện của rách ACL có thể thay đổi.

  8.1     Mất ACL

 •      Dây chằng bị rách dần dần được hấp thu và sau một vài năm, các sợi ACL có thể không còn tồn tại nữa trong rãnh liên lồi cầu (Fig. 3.12). Chẩn đoán không khó trong những trường hợp như vậy.

Fig. 3.12 Rách ACL mạn. 4 lát cắt sagittal liên tục của PDWI trên bệnh nhân nam 30 tuổi, 2 năm sau chấn thương. Trong rãnh liên lồi cầu, ACL không còn quan sát thấy, ngoại trừ các nhánh nhỏ như các vết tích. Điều này phù hợp với giai đoạn rách mạn hoàn toàn ACL. PCL có xu hướng gập một góc nhọn (mũi tên), phù hợp với các dấu hiệu thứ phát liên quan đến rách ACL .

8.2    Dải mất liên tục

 •      Vết tích của rách ACL biểu hiện như một cấu trúc dạng dải 

•      Rách ACL tại vị trí điểm bám lồi cầu đùi là thường gặp, và do đó phần ACL còn lại thường thấy bám vào mâm chày (Fig. 3.13).

•      Phản ánh một lượng nguồn máu nuôi ACL phong phú, đầu rách (mặt lồi cầu đùi) có thể thấy dính vào PCL (Fig. 3.14). Nếu phần ACL đã rách dính vào PCL tại vị trí tương đối cao ở rãnh liên lồi cầu, thì bạn có thể nhầm lẫn nó là một ACL bình thường (giả dây chằng) sau khi chỉ nhìn trên một mặt phẳng sagittal. Đầu của ACL đã bị rách có thể dính vào trần của rãnh liên lồi cầu (Fig. 3.15).

Fig. 3.13 Vết tích của rách ACL bám vào mâm chày. 4 lát cắt sagittal PDWI liên tiếp ở một bệnh nhân nữ 20 tuổi. Vết tích ngắn của ACL (mũi tên) được thấy bám vào mâm chày.

Fig. 3.14 Vết tích của ACL đã rách dính vào PCL. (a) PDWI và (b) hình ảnh nội soi khớp của bệnh nhân nàm 20 tuổi. Vết tích ACL (đầu mũi tên) chạy chéo hướng đến PCL, và đầu rách (mặt lồi cầu đùi) được thấy dính vào PCL (P, mũi tên)

Fig. 3.15 Vết tích của ACL đã rách dính vào trần rãnh liên lồi cầu. Nam trẻ tuổi có rách ACL mạn. PDWI được chụp ở tư thế duỗi (a) và gấp (b), và hình ảnh nội soi (c). Đầu vết tích ACL đã rách được thấy dính vào trần rãnh liên lồi cầu (mũi tên  b) nhưng điều này lại không thây được.

9. Thoái hóa ACL

 •      Tuổi tác và nhiều lần chấn thương nhỏ dẫn đến thoái hóa nhầy (mucoid degeneration) trong ACL.

 

•      Nếu thoái hóa này tiến triển ở mức độ cao, thì toàn bộ ACL này trở nên sưng nề và tăng tín hiệu, và các sợi này có thể quan sát thấy trên MRI. Hình ảnh lúc này của ACL được gọi là “ACL kiểu bó cần tây - celery stalk ACL” (Fig. 3.18). 

•      Các thay đổi dạng nang trong ACL dẫn đến nang có nguồn gốc từ ACL (ganglion) (see Chap. 12).

 •      Các thay đổi thoái hóa nhầy và dạng nang này có thể xảy ra cùng nhau, nhưng không được cho là 

tác động đến sự ổn định của khớp gối (Fig. 3.19).

Fig. 3.18 Celery stalk ACL (thoái hóa nhầy của ACL). (a) PDWI và (b) axial FS PDWI của một bệnh nhân nữ 70 tuổi. ACL thường biểu hiện sưng nề và tăng tín hiệu (thoái hóa nhầy), và một số sợi có thể quan sát thấy, tạo ra một hình ảnh gọi là celery stalk ACL (mũi tên)